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近年来，辽宁省沈阳市法库县结合县域实际，在县域医共体建设中进行了不少创新性探索。2024年，该县荣获沈阳市首届制度性创新成果一等奖。近日，健康报“行走健康中国”报道组在法库县采访时，法库县卫生健康局党组书记、局长沈纯刚表示，紧密型县域医共体建设为县域医疗卫生事业高质量发展破了题，“这事我们越干越有劲儿”。
“把日子过好”的不二选择
沈阳市卫生健康委党组书记、主任梁宏军介绍，近年来，沈阳市深化医药卫生体制改革，加快建设分级诊疗体系，2022年起在全市全面推进紧密型县域医共体建设。市委书记、市长多次专题研究部署并作出批示，要求对标全国先进，走在全省前列。其中，法库县等3个区县被纳入全省重点建设地区。
沈纯刚一心想着把县域医疗卫生事业发展好，他把这形象地比作“过日子”。在他眼里，建设紧密型县域医共体是“把日子过好”的不二选择。
法库县毗邻沈阳市区，与沈北新区隔辽河相望。这为法库县居民进城就医提供了便利，也为法库县本地医疗机构生存发展带来挑战。长此以往，县域整体医院服务能力持续萎缩。2022年，法库县居民县域内就诊率跌至52%。
沈纯刚说，法库县常住居民有34万多人，老龄化程度严重，60岁以上人口接近12万，这意味着县域居民健康需求很大。没留住患者，说到底是县域医疗服务能力不足，没有达到老百姓期望的水平。
为寻求发展，沈纯刚多次前往先进地区学习。“各地基础不同，有的我们能学，有的确实学不来。”沈纯刚坦言，经济发达地区对卫生健康事业的高投入令他羡慕，可这在东北地区难以复制。而通过紧密型县域医共体建设重塑服务体系，推进医疗卫生机构“抱团取暖”，这很适合法库县学习。
2022年，法库县紧密型县域医共体组建。医共体以县中心医院为牵头单位，县中医医院、19家乡镇卫生院为成员单位，覆盖373家村卫生室。同时，县疾控中心、县妇幼保健服务中心的基本公共卫生职能也归入医共体。自此，县域各级各类医疗卫生机构变“单打独斗”为“集团作战”。
法库县委书记孔德树要求，高标准推进医共体建设，全力满足群众健康需求。完成县域医共体云医院建设，强化影像、检验、心电、病理、中央药房等共享中心建设，梳理县乡村疾病诊疗目录，建立县乡村一体化转诊服务体系……一系列工作快速推进，全方位推动医共体内各单位业务和服务一体化。
用足基层队伍的优势
法库县域医疗卫生服务体系底子薄。该县党政领导班子决心通过建设紧密型县域医共体“把日子过好”，信心源于乡村医疗卫生队伍有紧密联系群众的优势。
沈纯刚特别强调村医队伍和家庭医生签约服务的重要性。“很多村医祖祖辈辈在一个村，村民不是亲戚就是邻居。谁家哪个人怎么不舒服，没人比他们更清楚。”沈纯刚说，村医队伍对村民健康状况了如指掌又备受村民信任，是县域做好健康服务的核心优势。以他们为主体把家庭医生签约服务做实，全县百姓的健康底数就清清楚楚。而紧密型县域医共体建设以人员下沉带动技术、服务、管理下沉，为补短板、提能力创造了新机遇。同时，县域医共体建设畅通了上下转诊通道，为做好患者的全流程服务打造了平台。
“为签约村民服务的不是我一个人，而是我背后的整个团队。”法库县大孤家子镇路家房申村村医李文波说，村里约有常住人口1000人，其中90%以上的村民签约了家庭医生。除村医外，家庭医生团队中还有乡镇卫生院全科医生、县级医院专科医生和省市医疗专家。
村民签约后，县里马上会安排一次健康体检。根据体检结果，对于有健康问题和潜在疾病风险的村民，家庭医生团队及时采取健康干预措施。“从上门解读体检报告到后续转诊治疗，都是团队成员一起参与。”李文波说。
据介绍，今年以来，法库县的乡村两级医疗卫生机构向县级医院转诊1967人次，县级医院向乡村医疗卫生机构转诊1059人次。
为调动家庭医生团队积极性，法库县调整家庭医生团队绩效分配机制，开展积分制管理，让大家多劳多得、优劳优得。“我们现在都是主动服务、愿意服务，医共体不会让咱白干。”李文波说。
在畅通服务流程的同时，法库县也在积极提升基层医疗卫生机构的服务能力。19家乡镇卫生院都有县级医院下沉的包保专家，主要负责培训和患者转诊工作。法库县还从县级医院给6家中心乡镇卫生院选派了业务副院长。
记者到大孤家子镇中心卫生院采访时，卫生院医务人员正同包保专家——法库县中心医院医生杜秀玲一起，为有颅脑外伤史的董大叔进行诊疗。“患者走路有点晃，说话也不太清楚，需要针对平衡和协调功能做检查和治疗……”杜秀玲向卫生院医务人员叮嘱道。
董大叔指了指自己头上的疤痕对记者说，他前一阵才在县中心医院做了手术。医生告诉他，后续治疗和康复不用再来县里了，专家会在镇里为他做好服务。
向大数据借一双“慧眼”
梁宏军介绍，自2021年以来，沈阳市在全省率先实行紧密型县域医共体医保总额打包预付，完善结余留用、合理超支分担的激励约束机制，支持县域医共体建设。法库县以居民医保参保人员为对象，以家庭医生签约服务覆盖率为基础，根据实际签约缴费人数核定医共体年度医保基金总额，让县域医共体“管好自己的人、用好自己的钱”。
过去几年，法库县的医保基金约有2/3花在了县域外。法库县副县长兴颖杰说，县域医共体在接过医保打包基金的同时，也接过了责任和风险。这就倒逼县域医共体快速提升疾病诊疗和健康管理能力，“毕竟只有先管好病，才能真正管住钱”。
如何管好病？用兴颖杰的话说，健康大数据为县域医共体向居民精准提供健康服务、推动临床专科按需发展，打开了“天眼”。
梁宏军介绍，近年来，沈阳市搭建公共数据授权运营平台，大力挖掘数据要素价值。法库县紧密型县域医共体搭上了这一快车，紧紧依托医疗健康大数据，深入分析县域居民整体健康状况，在此基础上，以居民健康需求为导向推动县域医共体建设发展。
法库县通过大数据分析发现，该县2023年由心脑血管病引起的医保资金支出占比约为45%，呼吸系统疾病治疗支出占比约为17%，肿瘤疾病治疗支出占比约为9%。在肿瘤治疗支出方面，Ⅰ期、Ⅱ期肿瘤治疗所产生的医保资金支出平均相对较少，而Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤治疗的则呈数倍增长。
法库县紧密型县域医共体总院院长李展说，了解了这些情况，医共体的发展有了更明确的方向。接下来，将重塑专科建设，强化与上级医院的深度合作，大力提升高患病率病种的诊疗能力和健康管理能力；在健康体检中丰富相应体检项目，进一步强化癌症早期筛查、治疗和管理。此外，依托大数据及时识别居民慢性病风险，帮助家庭医生团队及时做好健康干预。“这些工作做实后，我们对用好医保基金有了信心。”李展说。
通过紧密型县域医共体建设，法库县留住了患者。2024年（数据统计截至10月底），县域内综合就诊率从2022年的52%提升至87%；基层医疗卫生机构就诊率从2022年的43%提升至75%；县域内住院率达到85%。
短评
基层医卫机构不是“穷亲戚”
建设紧密型县域医共体，一方面是为了优化健康服务，提升群众健康获得感；另一方面是为了团结县域医疗卫生机构，一起“把日子过好”。在此过程中，能否认清并发挥乡村两级医疗卫生机构及其人才队伍的价值和优势，直接影响着县域医共体的建设成效。
有人认为，紧密型县域医共体是“一个牵头医院拉着一帮‘穷亲戚’”，牵头医院不仅很难带动基层发展，还容易把自己拖垮。这种认识显然是错误的、过时的，其根源在于没有及时转变服务和发展理念，仍然从“以治病为中心”的角度衡量乡村两级医疗卫生机构及其人才队伍的作用。这种认识会挫伤医共体成员单位的积极性，让医共体内部难以真正凝聚合力。
法库县紧密型县域医共体建设在短期内取得明显进展，一个重要原因在于县级医疗机构从守护群众健康角度出发，视基层队伍为“神仙队友”。该县努力发挥基层队伍在熟悉居民、亲近居民、健康管理等方面的优势，县级与乡村两级医疗卫生机构各展所长、分工协作、联动融合，为居民提供就医全流程的连续性服务。由此，居民与医疗机构的互动从单次就医看病转变为长期健康托管，县域医疗卫生服务体系的黏性增加。
法库县地处我国东北地区，紧密型县域医共体建设起步不算早，也没有太好的基础和条件。该县能够奋力向前，其重视发掘基层优势的理念和举措值得借鉴。
文：健康报记者 高艳坤 孙伟 阎红
编辑：管仲瑶
校对：马杨
审核：秦明睿 徐秉楠
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